Описание атипичных форм инфаркта миокарда и что к ним относится?

Сегодня инфаркт миокарда не является редкой ситуацией, типичной только для пожилых пациентов. Увы, неуклонно растет число больных с этим заболеванием среди работоспособных лиц моложе 45 лет. Несмотря на активно проводимую первичную профилактику инфарктов, инсультов и других сердечно-сосудистых катастроф терапевтами, кардиологами и врачами общей практики, статистика неумолима. Кроме ангинозного (болевого) клинического варианта болезни сердца существуют атипичные формы инфаркта миокарда. Им посвящена настоящая статья.

Схема кардиограммы на фоне человека

Определение понятия и аномалии

Инфаркт миокарда – заболевание сердца, в основе которого лежит мощный спазм обтурированной тромбом коронарной (питающей сердечную ткань) артерии. В результате кардиомиоциты – клетки сердца – испытывают недостаток кровоснабжения, называемый ишемией.

Через определенный промежуток времени развивается некроз сердечной мышцы, который, собственно, и называют инфарктом. При этом функции пораженных волокон утрачиваются.

Типичная форма инфаркта протекает с выраженной болью за грудиной. Она острая, жгучая, носит нестерпимый характер. Отличием ангинозного варианта инфаркта от стенокардии (приступа) считается неэффективность троекратной дачи под язык таблеток нитроглицерина или его аэрозольных форм.

Что следует отнести к нетипичным вариантам? Далеко не всегда описываемое состояние проявляется именно так, как говорилось чуть выше. Существуют клинические ситуации, когда имеет место некроз сердечной мышцы, но симптоматика сильно отличается от наиболее часто встречаемой.

К атипичным формам инфаркта миокарда относятся следующие варианты:

  • Гастралгический, или абдоминальный, напоминающий клинику «острого живота».
  • Астматический, когда очевидны признаки застоя по малому кругу кровообращения.
  • Аритмичная с развитием жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.
  • Церебральная, развивающаяся с выраженными неврологическими симптомами.
  • Отечная форма при декомпенсации деятельности правого желудочка.
  • Безболевая форма или «немой инфаркт», типичный для диабетиков.

Все эти ситуации характерны для особых групп пациентов. Кто же может относиться к группе риска по вероятности атипичного протекания инфаркта миокарда?

Чаще всего атипичные формы инфаркта миокарда выявляются у пациентов с сахарным диабетом. Женщины перименопаузального возраста также имеют угрозу по этому состоянию. Среди пожилых пациентов немало тех, у кого некроз сердечной мышцы не будет протекать типично. То же самое наблюдается у лиц, у которых инфаркт уже однажды произошел.

Гастралгическая форма

При ишемии и последующем некрозе миокарда нижней или задне-нижней стенки левого желудочка, называемой диафрагмальной, часто возникают симптомы острого живота. Это связано с общностью иннервации и раздражением блуждающих нервов.

Пациенты испытывают различные виды дискомфорта в животе. Стоит отметить вариабельную локализацию неприятных ощущений: пациенты могут указывать как на эпигастральную область, так и на область пупка, правого подреберья либо по ходу кишечника. Чаще всего имеет место болевой синдром, который вызывает выраженные вегетативные проявления.

На разных этапах может возникнуть тошнота, рвота. Нарушается стул как по типу обстипации (запора), так и по типу склонности к послаблению (понос).

Сердце человека

Таким образом пережимается кровоток

К вегетативным проявлениям следует отнести повышенную потливость, учащенное сердцебиение, одышку (невозможность совершить полноценный вдох). Рефлекторно повышается или же понижается уровень артериального давления.

Описываемый атипичный вариант инфаркта миокарда возникает при нижней или нижне-диафрагмальной локализации. Изменения на электрокардиограмме будут локализованы в третьем и втором грудных отведениях и avF – усиленного отведения с нижней конечности. Реципрокные признаки можно определить по передней стенке на грудных отведениях с V1 по V4. При проведении эхокардиоскопии гипокинез (очаг миокарда, который теряет способность нормально сокращаться) расположен на нижней стенке.

Такая ситуация диктует необходимость при обращении за помощью по поводу болей в животе выполнять электрокардиографию и при необходимости дополнить это исследование определением маркеров некроза сердечной мышцы (тропониновый тест).

Аритмическая форма

Инфаркт миокарда правого желудочка возникает реже, чем некроз области левого желудочка. Но именно при локализации поражения в этом отделе сердца возникают нарушения ритма по типу блокад. Клинически это проявляется так называемой аритмической атипичной формой инфаркта.

Некроз миокардиальных волокон правого желудочка патогенетически связан с тромбозом и окклюзией правой венечной артерии. От нее отходит множество мелких ветвей, которые кровоснабжают основные элементы проводящей системы сердца. По этой причине возникают различные формы нарушений проводимости.

Атриовентрикулярная блокада означает преграду на пути проведения импульса от предсердий на миокард желудочков. При полной блокаде эти отделы сердца сокращаются разобщенно. Клинически имеются проявления брадикардии: ощущение замедленного сердцебиения, «толчки» о грудную клетку в периоды, когда сокращения желудочков и предсердий совпадают по времени.

Из-за урежения частоты сердечных сокращений головной мозг испытывает недостаток кровотока с кислородом, поэтому развивается гипоксия. Пациент отмечает, что перед глазами темнеет. Кроме атриовентрикулярной блокады при тромбозе правой коронарной артерии может возникнуть впервые нарушение проводимости по системе одной из ножек пучка Гиса. Клинически это мало чем будет проявляться, кроме неспецифических жалоб на дискомфорт за грудиной и неполноценный вдох. На ЭКГ будет регистрироваться картина блокады ножек пучка Гиса. На этом фоне определить, имеет ли место инфаркт миокарда, сложно. Необходимо динамически снимать и оценивать ЭКГ-пленки и определять уровень биохимических маркеров повреждения миокарда.

Сам инфаркт миокарда

Так выглядит нарушение проводимости по системе одной из ножек пучка Гиса

Астматический вариант

При обширной площади поражения некрозом возможно быстрое нарастание признаков сердечной недостаточности. При этом левый желудочек не справляется со своими функциями, что неизбежно ведет к застойным явлениям по малому кругу кровообращения. Их проявления маскируют типичную клиническую картину инфаркта миокарда.

На первый план выходят жалобы на выраженную инспираторную одышку (затруднена фаза вдоха или же обе фазы дыхания). Ее выраженность с течением времени при инфаркте только нарастает. Пациенту тяжело находиться в горизонтальном положении, поэтому они принимают вынужденную позу – ортопноэ.

При смене фаз – из интерстициальной в альвеолярную – одышка нарастает прогрессивно, появляются влажные хрипы, которые слышны на расстоянии. Появляется кашель с отхождением пенистой розоватой мокроты. Это свидетельствует о нарастании отека легких.

Все это может беспокоить на фоне болевого синдрома загрудинной локализации. Но из-за выраженной одышки больные не обращают внимания на этот симптом. Чаще всего описываемый вариант развивается при циркулярном некрозе левого желудочка. Состояние типично больше для повторно возникающего инфаркта, чем для впервые состоявшегося.

Безболезненная форма

Наиболее коварная форма сердечной патологии. Боли, которая заставляет пациента принимать нитроглицерин и вызвать скорую помощь, нет. Такая ситуация характерна для пациентов с сахарным диабетом, а также для пожилых больных.

Альтернативой боли может быть нарастание одышки или дискомфорт в области грудной клетки. Не стоит списывать эти проявления на симптомы остеохондроза или длительно протекающей хронической обструктивной болезни легких, сердечной недостаточности. Необходимо выполнить электрокардиографическое исследование и оценить уровень биохимических маркеров повреждения миокардиальных волокон.

Следует обращать пристальное внимание у описанной выше группы пациентов, угрожаемых по возникновению безболевой ишемии или некроза, на любые дискомфортные ощущения или боли в области грудной клетки. Часто бывает, что единственным клиническим проявлением инфаркта миокарда является боль в предплечье, плече, надплечье, области лопаток, кистей или даже верхней челюсти.

Подходы к устранению аномальных форм болезни

Терапия особых форм инфаркта миокарда не отличается от основных принципов лечения классического варианта болезни. На амбулаторном (догоспитальном) этапе пациенту дается таблетка аспирина (ее нужно разжевать), нитроглицерин (до 3 таблеток). При назначении нитратов следует учитывать исходный уровень артериального давления, так как при склонности к гипотонии эти средства усугубят ситуацию.

Доктор слушает сердцебиение пожилой женщины

Лечением должен заниматься опытный специалист

В условиях первичного сосудистого центра или уже на этапе транспортировки больного ему колют Морфин или Трамадол – наркотические обезболивающие. Если есть показания, то проводится тромболизис. Для этого используется Урокиназа, Пуролаза.

Далее пациенту следует назначить препараты из группы бета-адреноблокаторов, чтобы улучшить прогноз. С этой же целью используют ингибиторы АПФ. Преимущество следует отдавать Фозиноприлу, Периндоприлу, Рамиприлу, так как именно эти представители группы в своем составе содержат донаторы нитратной группы. Статины показаны во всех случаях. Это необходимо для осуществления вторичной профилактики.

Не так просто даже для опытного врача определить атипичные формы инфаркта. Важно эту патологию вовремя заподозрить. Потому регистрация электрокардиографии и оценка тропонинового теста – обязательный стандарт при самых различных жалобах и патологиях. Лечение осуществляется в условиях первичного сосудистого центра или реанимационного отделения.